http://www.shttpcielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042015000300272
Revista Brasileira de Reumatologia
Print version ISSN 0482-5004
On-line version ISSN 1809-4570
Rev. Bras. Reumatol. vol.55 no.3 São Paulo May/June 2015
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.07.008
ARTIGOS DE REVISÃO
Terapia ocupacional na artrite reumatoide: o que o reumatologista precisa saber?☆
Pedro Henrique Tavares Queiroz de Almeidaa * , Tatiana Barcelos Pontesa , João Paulo Chieregato Matheusa , Luciana Feitosa Munizb , Licia Maria Henrique da Motab
aUniversidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
Intervenções voltadas para a educação e o autogerenciamento da artrite reumatoide (AR) pelo paciente aumentam a adesão e a eficácia da abordagem precoce. A combinação de tratamento medicamentoso e tratamento de reabilitação visa a potencializar as possibilidades de intervenção, retardar o aparecimento de novos sintomas, reduzir incapacidades, minimizar sequelas e reduzir o impacto dos sintomas sobre a funcionalidade do paciente. A terapia ocupacional é uma profissão da área da saúde que objetiva a melhoria do desempenho de atividades pelo paciente e fornece meios para a prevenção de limitações funcionais, adaptação a modificações no cotidiano e manutenção ou melhoria de seu estado emocional e participação social. Devido ao caráter sistêmico da AR o acompanhamento multidisciplinar é necessário para o adequado manejo do impacto da doença sobre os mais diversos aspetos da vida do paciente. Como membro da equipe de saúde, o terapeuta ocupacional objetiva a melhoria e manutenção da capacidade funcional do paciente, prevenir o agravamento de deformidades, auxiliar o processo de compreensão e enfrentamento da doença, fornecer meios para as atividades necessárias para o engajamento do indivíduo em ocupações significativas, favorecer sua autonomia e independência em atividades de autocuidado, laborais, educacionais, sociais e de lazer. O objetivo desta revisão é familiarizar o reumatologista com as ferramentas de avaliação e intervenção usadas na terapia ocupacional, com enfoque na aplicação desses princípios para o tratamento de pacientes com diagnóstico de AR.
Palavras-Chave: Artrite reumatoide; Reabilitação; Atividades cotidianas; Terapia ocupacional
INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica, autoimune, caracterizada pelo acometimento de articulações periféricas, sobretudo dos pés e das mãos.1 Observa-se prevalência até três vezes maior entre mulheres e incidência crescente a partir dos 25 anos, com maior acometimento de populações entre 35 e 55 anos.2
Embora não exista consenso sobre a etiologia da AR, observa-se que a combinação entre a inflamação e hipertrofia sinovial favorece a destruição de cartilagens e ossos, promove dano e instabilidade articular3 e afeta predominantemente as articulações do punho, metacarpofalangeanas e interfalangeana proximais nos membros superiores.4 Por essas razões, o tratamento de pacientes diagnosticados com AR deve ser iniciado o mais brevemente possível, com o objetivo de reduzir a atividade inflamatória da doença e até mesmo a remissão dos sintomas.5
Apesar dos avanços no tratamento farmacológico obtidos nos últimos 30 anos, sobretudo com o advento de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD),6 a cronicidade da AR faz com que intervenções voltadas para a educação e autogerenciamento da doença favoreçam o tratamento e aumentem a adesão e eficácia da abordagem precoce.7,8
A combinação entre o tratamento medicamentoso e o tratamento de reabilitação visa a potencializar as possibilidades de intervenção,9 retardar o aparecimento de novos sintomas, reduzir incapacidades, minimizar sequelas e diminuir o impacto dos sintomas sobre a funcionalidade do paciente.10,11
A terapia ocupacional (TO) é uma profissão da área da saúde que objetiva a melhoria do desempenho de atividades pelo paciente, fornece meios para a prevenção de limitações funcionais, adaptação a modificações no cotidiano e manutenção ou melhoria de seu estado emocional e participação social.12
O objetivo desta revisão é familiarizar o reumatologista com as ferramentas de avaliação e intervenção usadas na terapia ocupacional, com enfoque na aplicação desses princípios para o tratamento de pacientes com diagnóstico de AR.
Tratamento multidisciplinar – Atuação da terapia ocupacional
Devido ao acometimento articular característico da AR, a funcionalidade do paciente encontra-se reduzida não apenas pelo quadro álgico, mas também por restrições motoras associadas.13 A dificuldade na feitura de tarefas cotidianas constitui uma das principais queixas de pacientes com a doença14,15 e ocasiona restrições na maioria de suas áreas de desempenho:16 de atividades simples, relacionadas ao autocuidado e manutenção do lar, a tarefas laborais complexas o paciente apresenta limitações na feitura de muitas de suas atividades de vida diária (AVDs).17
Observa-se que tais restrições influenciam não apenas a feitura de atividades de modo independente e autônomo, mas apresentam impacto negativo sobre o estado emocional, as relações sociais e a qualidade de vida do paciente.7,18
Tendo em vista as restrições de participação e a importância do engajamento em atividades produtivas para a manutenção da saúde física e psicossocial dessa população, o terapeuta ocupacional compõe a equipe multiprofissional de assistência ao paciente com AR e tem como objeto de intervenção o desempenho das AVDs e a inserção do paciente em ocupações significativas para seu cotidiano.19,20
Devido à multiplicidade de acometimentos motivados pela doença e à singularidade representada pelas atividades cotidianas para cada paciente, o primeiro passo para a feitura de uma intervenção terapêutica efetiva é a obtenção de dados relevantes sobre o estado da doença e seu impacto sobre as AVDs do paciente. A avaliação é um processo contínuo que permite o acompanhamento do tratamento e intervenções necessárias, bem como a modificação dessas durante os períodos de exacerbação e remissão da doença.21
Avaliação em terapia ocupacional
A avaliação visa à obtenção de dados referentes ao estado físico, emocional e social do paciente, assim como ao impacto da doença sobre suas AVDs, e fornece dados objetivos sobre o desempenho ocupacional do paciente que permitam o acompanhamento de sua evolução ao longo do tratamento.22
Historicamente, terapeutas ocupacionais combinam o uso de entrevistas semiestruturadas e instrumentos padronizados para a coleta de informações que permitam o estabelecimento de uma linha de base para o tratamento: estado da doença e restrições funcionais, ampliação da compreensão sobre os contextos de vida do paciente, identificação de suas prioridades, monitoramento da doença e eficácia das intervenções propostas.21A seleção dos métodos de avaliação deve levar em consideração as queixas principais do paciente e sua relevância para o quadro clínico apresentado.23 A tabela 1 ilustra alguns dos instrumentos de avaliação padronizados que compõem a avaliação terapêutica ocupacional do paciente com AR.
Tabela 1 Instrumentos padronizados para a avaliação funcional do paciente com AR
| Instrumento de avaliação | Objetivo | Método de coleta de dados |
|---|---|---|
| Disfunções do ombro, braço e mão/Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (Dash) | Mensura o nível de impacto funcional decorrente do comprometimento do membro superior para a feitura de atividade de vida diária referentes a autocuidado, mobilidade, manutenção do lar e recreação. Tem módulos opcionais específicos para avaliar o comprometimento de atividades laborais e da prática de esporte e atividades musicais. | Questionário estruturado, autoaplicável. Escore de 0 a 100 pontos, que indica incapacidade crescente devido ao acometimento dos membros superiores.24,25 |
| Avaliação sequencial de destreza ocupacional/ Sequential Occupational Dexterity Assessment (Soda) | Avalia o desempenho do paciente em 12 tarefas, executadas uni e bilateralmente, como escrever, manusear objetos e peças do vestuário e higiene das mãos. | Teste estruturado, pontuado pelo terapeuta frente ao desempenho do paciente nas tarefas descritas.26,27 |
| Questionário de avaliação de saúde/Health Assessment Questionaire (HAQ) | Mensura o nível de funcionalidade baseado na dificuldade relatada pelo paciente para o desempenho de atividades em oito domínios, incluindo alcance, autocuidado, mobilidade e preensões de objetos. | Questionário padronizado, composto por 20 questões, pontuado de 0 a 3, indicando incapacidade crescente.28,29 |
| Medida canadense de desempenho Ocupacional/Canadian Occupational Performance Measure (COPM) | Avalia a autopercepção do paciente sobre a importância das AVDs nas áreas de autocuidado, produtividade e lazer, assim como sua satisfação sobre a feitura e o desempenho dessas. | Questionário em formato de entrevista semiestruturada, qualitativo. Fornece dois escores, para desempenho e satisfação, permitindo a avaliação do paciente pré e pós‐intervenção.30,31 |
| Dinamometria de preensão palmar – Dinamômetro Jamar | Avalia a força de preensão palmar, por meio da mensuração da força máxima exercida pelo paciente ao pressionar um dinamômetro hidráulico. | Teste padronizado, mensurado em libras ou kg/F. Requer padronização da postura usada durante a avaliação.32,33 |
| Dinamometria de preensão digital – Dinamômetro Pinch Gauge | Mensura a força de preensão digital feitura pelo paciente em três tipos de pinças, com o uso dos dedos I, II e III, representando tanto movimentos finos (oponência entre os dedos I e II ) quanto preensões de força (preensão lateral). | Teste padronizado, mensurado em libras ou kg/F. Requer padronização das posturas e formas de preensão usadas durante a avaliação.32,33 |
| Testes de destreza e função manual | Mensuram a destreza manual por meio da manipulação de objetos e utensílios comuns a AVDs. Exemplos: Jebsen‐Taylor Function Test, Purdue Pegboard, O'Connor Finger Dexterity. | Testes padronizados, geralmente usando o tempo necessário para a manipulação de objetos durante a feitura de tarefas sistematizadas como parâmetro para avaliação.27 |
| Escala hospitalar de ansiedade e depressão/Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) | Avalia a ocorrência de sintomas de ansiedade e depressão entre pacientes. | Questionário padronizado, contendo 7 questões para avaliação de ansiedade e 7 para depressão, pontuadas de 0 a 3. O escore é dado pela soma dos pontos; resultados acima de sete sugerem quadros de ansiedade e/ou depressão18 |
Independentemente da escolha dos instrumentos para a avaliação é importante que as informações obtidas tenham relação com o desempenho ocupacional do paciente, isto é, os dados devem objetivar não somente a mensuração da intensidade de determinado sintoma (fadiga, dor, capacidade funcional), mas a influência desse sobre a capacidade do paciente de se engajar e desempenhar tarefas relevantes para seu dia a dia.12,21
Intervenções da terapia ocupacional
Orientação e educação do paciente – Mudar hábitos para lidar com a doença
A transmissão de conhecimentos e a compreensão do paciente sobre seu quadro clínico não garantem, por si só, a modificação de atitudes necessária para o manejo de complicações decorrentes de uma doença crônica, de forma que a TO tem como principal objetivo a mudança voluntária de hábitos, estendida a todas as áreas de desempenho do paciente e não somente às atividades afetadas por dor ou desequilíbrios biomecânicos motivados pela doença.24
As intervenções multiprofissionais voltadas para o paciente com AR têm por objetivo o controle da dor e fadiga e sua melhoria funcional por meio da combinação de diversas modalidades de tratamento.
Dentre algumas das intervenções centradas no ajustamento e empoderamento do paciente frente à doença, as técnicas de proteção articular e conservação de energia são exemplos de modificações nos hábitos, pela forma de feitura das AVDs, que promovem mudanças não somente sobre a capacidade funcional, mas também sobre o bem-estar psicológico, controle pessoal e autoaceitação, conceitos fundamentais para a melhoria da qualidade de vida do paciente.34
Proteção articular e conservação de energia
As técnicas de proteção articular são um conjunto de orientações e estratégias preventivas usadas no manejo da dor e fadiga,35 associadas aos demais sintomas em pacientes com AR, que têm por objetivo a aplicação de princípios ergonômicos e biomecânicos durante a feitura de AVDs para proteger estruturas articulares de forças normais e anormais que podem favorecer ou agravar a instalação de deformidades.36,37
Essa abordagem foi primeiramente descrita em 1965,38 por meio da análise dos acometimentos motores motivados pelo processo inflamatório comum à AR e sua combinação com princípios biomecânicos, voltados para minimizar a atuação de forças que favoreciam o desenvolvimento de desvios e deformidades articulares durante a feitura de tarefas cotidianas,39 como a hiperextensão da articulação metacarpofalangeanas do I dedo, o desvio ulnar das articulações metacarpofalangeanas do II ao V dedo e instalação de padrões de deformidades, como pescoço de cisne, dedo em martelo ou botoeira, pelo acometimento das articulações interfalangeanas distais.40
Devido à importância e à constância necessárias para o desempenho das AVDs, modificações na forma de feitura dessas permitem importante redução do estresse articular e do gasto energético, facilitam ou viabilizam a participação do paciente em ocupações significativas.36,37 A tabela 2 ilustra as principais orientações dos conceitos de proteção articular e conservação de energia.
Tabela 2 Princípios de proteção articular e conservação de energia
| Proteção articular |
|---|
| Respeite a dor – Use‐a como um sinal para mudar a atividade |
| Distribua a carga em mais de uma articulação |
| Reduza a força e o esforço necessário para fazer alguma atividade mudando a forma de fazê‐la, usando dispositivos adaptados ou reduzindo o peso dos utensílios |
| Use cada articulação em seu plano anatômico mais estável e funcional |
| Evite posições ou forças em direções que favoreçam deformidades |
| Use sempre a articulação mais forte e maior para o trabalho |
| Evite permanecer na mesma posição por tempo prolongado |
| Evite segurar objetos com muita força |
| Evite posturas inadequadas e formas inadequadas de pegar e manusear objetos |
| Mantenha a força dos músculos e amplitude dos movimentos |
| Conservação de energia |
| Regule seu dia equilibrando momentos de atividade e repouso, alternando tarefas leves e pesadas e fazendo atividades em um ritmo mais lento |
| Planeje a feitura de suas atividades: priorize tarefas importantes, use equipamentos para reduzir o esforço e delegue tarefas quando necessário |
| Evite começar tarefas que não podem ser paradas imediatamente quando estiver cansado |
| Modifique o ambiente de acordo com práticas de proteção articular e ergonomia |
Por meio da modificação dos métodos e ambientes de trabalho, uso de dispositivos auxiliares (tecnologias assistivas) e inclusão de pausas na rotina, objetiva-se a redução da dor em repouso e durante o movimento pela diminuição de estímulos nociceptivos sobre as cápsulas articulares inflamadas, diminuição da força sobre articulações e controle do gasto energético durante atividades cotidianas, o que possibilita a preservação articular e melhoria ou manutenção da funcionalidade do paciente.41
Além disso, a feitura de atividades para fortalecimento da musculatura periarticular e manutenção da amplitude de movimento articular, sobretudo nos membros superiores, também é um recurso que colabora para a manutenção ou melhoria da capacidade funcional do paciente42,43 e permite melhor desempenho e preservação das estruturas articulares acometidas pela AR.
Exemplos práticos de algumas das técnicas de proteção articular e conservação de energia44 são ilustrados nafigura 1.
Figura 1 Exemplos de modificações na feitura de atividades de vida diária. Os itens à esquerda indicam padrões de movimento nos quais a posição das articulações do punho e dedos intensificam forças mecânicas no sentido das deformidades comumente observadas entre pacientes com AR. As figuras a direita sugerem modificações que favorecem o uso de outras articulações, mais estáveis, ou a distribuição da carga entre múltiplas articulações, evitando posições dolorosas e potencialmente prejudiciais.
Estudos randomizados, com altos níveis de evidência, sobre a eficácia de métodos de proteção articular e conservação de energia apontam melhoria significativa sobre a redução da dor entre pacientes que receberam as orientações para modificações em suas AVD.45-47 Foi observada melhoria da fadiga e aumento na participação social,47 redução da rigidez matinal, menor incidência de deformidades nas mãos48 e melhoria da funcionalidade49 mesmo entre pacientes com quadros severos de AR.50
Modificando atividades e ambientes de trabalho
Embora a maior parte das avaliações funcionais tenha como foco a dificuldade apresentada pelo paciente durante a feitura de atividades de autocuidado e mobilidade, as disfunções relacionadas às atividades laborais representam uma séria consequência da AR.51
A taxa de aposentadoria por motivos relacionados à AR pode variar de 7% dos casos no primeiro ano pós-diagnóstico a até 39% dos pacientes com mais de 15 anos de diagnóstico na ausência de tratamento voltado para as dificuldades laborais.51 É esperado, entre populações norte-americanas e europeias, que até um terço dos pacientes abandone o trabalho durante os primeiros três anos da doença.52
O abandono do emprego é um último recurso frente às limitações encontradas pelo paciente com AR: aumentos dos níveis de estresse, mudanças de função, restrições na carga de trabalho, perda de oportunidades de promoção e maior frequência de faltas e mudanças de emprego são observados com maior frequência antes da aposentadoria entre essa população.53 Estima-se que a redução da produtividade motivada pela AR acarrete prejuízos de 7.000 euros/ano por paciente.54 Até 25% do período de trabalho pode ser afetado por condições relacionadas à doença.55
O tratamento precoce e feito por equipe multiprofissional é um método efetivo para minimizar as complicações relacionadas ao trabalho e manter a capacidade laboral dos pacientes por tempo similar àquele encontrado entre a população saudável.51,55
Dada a multiplicidade de situações e percepções a respeito da atividade de trabalho relatadas pelos pacientes, estratégias individualizadas são indicadas como melhor abordagem frente às dificuldades laborais, incluindo uma avaliação específica da situação e do posto de trabalho.52
Modificações para melhor desempenho da atividade podem incluir a organização das tarefas que compõem a atividade laboral, a alteração de turnos e divisão da carga de trabalho ao longo do dia,56 modificações ergonômicas, como troca de mobiliário e mudanças no posto de trabalho, que garantem o adequado posicionamento articular durante a atividade, substituição de utensílios por outros de menor peso ou de melhor preensão57 e orientações sobre manejo do estresse e aquisição de estratégias (coping) para lidar com a carga de trabalho.58
Embora alguns estudos de revisão não apresentem evidências de alto nível sobre a eficácia de intervenções ergonômicas específicas para a redução de problemas relacionados aos membros superiores,59 existem evidências satisfatórias que sustentam tais intervenções junto a pacientes com AR57 e sugerem melhoria na funcionalidade, dor e satisfação com o trabalho em longo prazo, quando comparado a indivíduos que não receberam intervenções.
Tecnologias assistivas – Órteses e adaptações
O conceito de tecnologias assistivas engloba dispositivos, orientações e práticas que tenham por objetivo manter, melhorar ou viabilizar o desempenho de atividades de autocuidado, instrumentais, educacionais, laborais ou sociais.60
Dentre a gama de instrumentos disponíveis para pacientes com AR, as adaptações de utensílios e o uso de órteses são alguns dos principais recursos usados para promover melhoria da preensão, alinhamento biomecânico e redução do estresse articular, permitir o desenvolvimento de atividades e ocupações e contribuir para a funcionalidade e autonomia do paciente.61
A adaptação de utensílios requer minuciosa análise da atividade desenvolvida pelo paciente, a fim de se determinar quais os principais desafios encontrados e as possíveis soluções a serem propostas. Tais modificações podem incluir desde mudanças na forma de feitura da atividade (como as orientações sobre proteção articular e conservação de energia) a alterações no formato, peso e tamanho dos utensílios.
Cabos engrossados e adaptações para facilitar ou substituir a preensão, como tiras elásticas ou em neoprene, favorecem o manuseio de talheres, instrumentos de escrita e materiais de higiene pessoal, como escovas de dente e cabelo.
A substituição de copos por canecas, o uso de tábuas de corte modificadas, dispensadores de sabonete e detergente e adaptações para vestuário são exemplos de dispositivos simples que promovem alterações funcionais importantes para o paciente.62–64 Exemplos de adaptações para promover melhoria na feitura das AVDs são ilustradas na figura 2.
Figura 2 Utensílios adaptados. As adaptações propostas baseiam-se nos princípios de proteção articular e conservação de energia, distribuindo a carga mecânica e favorecendo o uso de articulações maiores durante as atividades.
As órteses (splints) são recursos usados por terapeutas para promover melhor suporte articular, reduzir a dor e aprimorar o desempenho funcional do paciente.65 Embora existam vários modelos, o raciocínio clínico usado para a prescrição de uma órtese envolve necessidades de cada caso e pode uma mesma órtese ser indicada para múltiplos objetivos.
Dentre as indicações mais comuns encontram-se controle da dor, diminuição da rigidez matinal, fornecimento de suporte mecânico para articulações, favorecimento do movimento articular e funcionalidade e em situações pós-operatórias, onde a combinação entre alinhamento articular, imobilização e aplicação de forças de tração é necessária.66-68 Alguns modelos de órteses comumente indicados estão ilustrados na figura 3.
Embora até o momento não existam evidências conclusivas sobre a eficácia de órteses para a melhoria da funcionalidade e da força de preensão manual,65 alguns estudos sugerem que o uso de órteses para posicionamento das mãos e do punho durante fases inflamatórias promove melhoria da dor e rigidez matinal entre os pacientes.68,69
Órteses usadas para a estabilização das articulações interfalangeanas também apresentam níveis de evidência significativos na melhoria da dor, embora não tenham sido observadas alterações significativas sobre a função ou força das mãos durante seu uso.70
CONCLUSÕES
Devido ao caráter sistêmico da AR, o acompanhamento multidisciplinar é necessário para o adequado manejo do impacto da doença sobre os mais diversos aspetos da vida do paciente. Como membro da equipe de saúde, o terapeuta ocupacional objetiva a melhoria e manutenção da capacidade funcional do paciente, prevenir o agravamento de deformidades, auxiliar o processo de compreensão e enfrentamento da doença, fornecer meios para a feitura das atividades necessárias para o engajamento do indivíduo em ocupações significativas e contribuir para sua autonomia e independência em atividades de autocuidado, laborais, educacionais, sociais e de lazer.
É importante que o reumatologista conheça os princípios gerais da terapia, a fim de melhor indicá-la como ferramenta adicional no tratamento dos pacientes com diagnóstico de AR.
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Recebido: 11 de Abril de 2014; Aceito: 10 de Julho de 2014
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